【SNQ特色醫療專欄】源起
SNQ推廣中心希望將台灣的醫療榮耀紀錄下來，藉此肯定獲得SNQ國家品質標章的優秀醫療單位，同時讓國人瞭解臺灣醫療的特色與強項，透過易讀的文字轉譯理解艱深的醫療技術或新知，進而幫助國人正確且有效率的進行就醫選擇。（本專欄內容同步英譯發表於-台灣生醫合作國際入口平臺「Taiwan Healthcare Plus」）
【SNQ特色醫療】
嘉義基督教醫院脊椎微創中心
擴展脊椎內視鏡減壓術新適應症 全球首創
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你聽過伸懶腰或突然打噴嚏卻造成脊椎損傷的案例嗎？多年前有位醫師在維持同一坐姿過久後伸個懶腰，就聽到喀一聲，右腳開始發麻，經診斷確認是伸展腹肌時瞬間用力造成腹內壓增加，導致急性腰椎間盤突出而影響第五腰椎神經。因此民眾須注意同一姿勢不要維持太久，要適度休息或起身活動，以免突然的大動作造成脊柱負擔，若有感覺手腳發麻等症狀應及早就醫檢查，才不會造成更嚴重的脊椎損傷。
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隨著年紀增長，脊椎也同樣進行不可逆的退行變化包括椎盤突出、骨刺增生，導致椎孔狹窄而壓迫脊椎神經根與硬脊膜，另一方面脊椎結構也可能出現異常，如退行性滑脫症與脊椎側彎。治療以保守治療為首選，包括姿勢、生活習慣的改變、肌力強化等物理復健治療，有時還需藥物治療，當保守治療無效而且影像學發現與臨床症狀相符合，則可以考慮手術治療。
手術治療包括1.單純減壓2.合併融合或再加上釘棒椎籠固定。以2009年美國Abdu的SPORT研究，單純傳統減壓只佔6%，其他94%都合併執行融合術。主因是傳統脊椎減壓切除脊椎後側韌帶及脊板等後側穩定結構，有醫源性脊椎不穩定的疑慮（圖一），再加上若已有脊椎滑脫或側彎，釘棒椎籠固定融合更是首選。
圖一、傳統減壓脊突椎板全切除 造成不穩定 需釘棒固定融合
然而 2016年NEJM新英格蘭雜誌刊出來自瑞典FÖrsth和美國的Ghogawala的RCT第一級證據力文章結論：傳統減壓效果不亞於合併融合手術，反而有出血量少、手術時間較短的優勢。況且融合手術仍有不少的併發症，若融合不良則釘棒鬆脫固定失敗，而融合太好也會造成鄰近節應力增加，形成病變再狹窄的發生，出現所謂脊椎固定手術的惡性循環。
傳統減壓既有醫源性不穩定的疑慮，所以近幾十年來有些專家學者發展所謂開放性不做傳統減壓椎板全切除（laminectomy)改用較微創開窗式減壓(laminotomy)，在2015年的Cochrane Review，這些小開窗的減壓術有減少住院天數、減少併發症及減少止痛藥物使用的優勢。
即使是這些所謂微創小開口小開窗的減壓手術，仍要切開肌肉、使用電燒造成背肌的永久損傷，而經皮內視鏡脊椎椎盤切除/減壓術（即PELD--percutaneous endoscopic lumbar discectomy/decompression）只在皮膚筋膜切開0.7~0.8公分的小切口，是目前最微創的脊椎手術。自從上世紀末PELD的發展與技術設備的提升，幾乎任何型態的椎間盤突出、破裂、游離病變均能處理，效果不亞於小開口的顯微鏡的金標準手術。基於PELD的成功擴展、器械的進步包括內鏡下咬骨鉗、高速磨鑽的發明，使得骨性結構的處理已成為可能，脊椎狹窄的內視鏡減壓不再是禁忌。
脊椎疾病病例當中，脊椎狹窄症的患者盛行率遠高於椎間盤突出的患者，這些高達九成接受融合手術的患者，術後在運動方面有可能會大幅的受限，也因為釘棒的固定，下背疼痛的機率增加，彎腰的角度不自然及受限（圖二），這些都將影響患者的生活品質。嘉義基督教醫院骨科部脊椎微創中心黃儀鴻主任醫師表示，既然PELD發展已經成熟，即可透過最微創的方式單純減壓保留最多脊椎穩定結構，避免醫源性不穩定的產生，所以我們更希望讓內視鏡的技術可以受惠更多的患者，保留脊椎應有的活動度，使活動自然、運動受限少、沒有釘棒的固定也可減少下背疼痛的發生（圖三），進而提升生活品質。
圖二：有釘棒固定融合 彎腰不自然且受限
圖三：內視鏡減壓術後即使嚴重退化骨刺增生 彎腰仍自然
嘉義基督教醫院骨科部所設的脊椎微創中心，榮獲德國SPINENDOS認證為亞太區德國脊椎內視鏡微創手術示範中心，該中心的黃儀鴻主任醫師將脊椎內視鏡減壓術的適應症從原本簡單的側隱窩狹窄，擴展到包含脊椎滑脫或側彎嚴重狹窄，成為團隊的創舉，即使是德國脊椎內視鏡專家Ruetten醫師也尚未有那樣的病例執行經驗，也因此獲SNQ國家品質標章評審專家肯定。
黃主任把PELD的適應症擴展在幾乎所有的脊椎狹窄症，包括滑脫及側彎的病患上，結果不論是ＶＡＳ腰腿疼痛指數、ＯＤＩ失能指數都比釘棒椎籠固定融合佳，而且出血極少、手術節數少（只專注於責任節數Target therapy）的優勢，且傷口只有0.7~0.8公分，背肌幾乎無傷害、手術前與手術後骨頭的破壞極少；手術後4～6小時內即可行走，縮短臥床時間，預防合併症產生；不需要術後自控式止痛，只需要一些非類固醇抗發炎藥物，用藥更安全；失血量少，故不須輸血治療；平均住院時間約48小時。目前僅有德國Ruetten和韓國的Hyeun Sung Kim有同樣的作法，而嘉基脊椎微創中心的手術結果、傷口大小及併發症的產生，都優於上述兩中心。
黃主任的團隊也積極進行國際交流，2015年起連續兩年舉辦國際脊椎微創內視鏡手術高峰研討會，邀請德國著名的經皮脊椎內視鏡專家Stefan Hellinger 教授及眾多國內外、日、韓等著名的經皮脊椎內視鏡專家演講；在國際交流會議上也曾由黃醫師操刀，實況轉播困難個案手術，與現場多位內視鏡專家進行互動討論，分享手術經驗與技術交流，也獲得許多對脊椎內視鏡手術有興趣的醫師們廣大的迴響。
嘉義基督教醫院骨科部脊椎微創中心獲得德國SPINENDOS認證為亞太區德國脊椎內視鏡微創手術示範中心
撰文／SNQ推廣中心