每日健康／高醫醫訊 內科主任 蔡哲嘉 副教授
中老年人的高血壓與腎衰竭--談動脈硬化性腎血管病變
病例簡介：張先生是一位六十歲的老菸槍，因主訴頭痛、胸悶、下肢水腫來求診，檢查主要發現是：
血壓高達一八○/一一○，血脂肪偏高，腎功能異常及蛋白尿。超音波檢查發現左側腎臟呈現萎縮，進一步影像學檢查證實左側腎動脈狹窄，因此，我們診斷他的病況並非一般本態性高血壓，而是腎血管動脈硬化引起狹窄導致嚴重高血壓和快速進行的腎衰竭。
近年來因腎衰竭而須接受長期透析(洗腎)病人日益增加，最近衛生署統計十大死因中顯示腎臟病增加幅度最大，而國內調查分析發現老年人發生腎衰竭是佔新進入透析病人中最大比例之病因。
腎功能隨著年齡逐漸退化是每個人必經的過程，四十歲以後大約每年退化百分之一，但對腎功能退化較快的中老年人則必須深入探討病因，其中動脈硬化引起腎動脈狹窄進而導致嚴重高血壓及腎衰竭是值得注意的重要病因，約佔五十歲以上腎衰竭病人百分之十至二十左右。
動脈硬化性腎血管病變的病因與診斷：
所有動脈血管硬化症的危險因子都是它的潛在病因，這包括
1.年紀大、2.高血脂症、3.高血壓、4.糖尿病、5.抽菸、6.高同胱胺酸血症等。
而有那些臨床跡象須懷疑病人患有此病變呢？
1.難以控制之高血壓、
2.原因不明的進行性腎衰竭、
3.突發性肺水腫、
4.使用血管張力素轉化抑制劑(ACEI)或血管張力素受器阻斷劑治療高血壓後發生急性腎衰竭、
5.年齡大於五十歲、
6.伴隨其他血管系統嚴重動脈硬化症、
7. 低血鉀症等，以上所述這類病人應進一步評估。其診斷方法包括
(一)腎臟超音波：這是最簡易快速的偵測檢查，兩側腎臟大小若相差一至一‧五公分以上，且排除先天單側發育不良病因，則應優先考慮罹患此病；但若病人發生雙側腎動脈狹窄病變，則不易察覺其腎臟大小之差異，它會造成兩側腎臟萎縮，因此與其他慢性腎衰竭病因難以區分。
(二)腎臟核子掃描(DTPA)：配合血管張力素轉化抑制劑可更加突顯兩側腎血流灌注及腎功能之差異，但若腎功能已發生障礙，則診斷價值不可靠。
(三)核磁共振腎動脈攝影(MRA)：費用昂貴，但優點是診斷正確率高，敏感性及特異性皆在百分九十五左右，而且非侵犯性，對腎功能無傷害，目前已被列為優先考慮的偵測診斷工具。
(四)杜普勒腎血管超音波：雖然也是屬於非侵犯性的檢查，但有許多干擾因素會影響其診斷正確性。
(五)腎動脈血管攝影：仍然是確定診斷的最佳標準依據，但具侵犯性，傳統的顯影劑可能導致腎功能不全病人的腎功能更加惡化，解決之道是以新開發的二氧化碳當作顯影劑較無腎毒性傷害副作用。
治療策略：
(一)經皮血管擴張整形術配合支架(stent)置放：治療成功率高，併發症發生率較低，配合支架置放可減少再度狹窄的發生率。
(二)腎動脈重造手術：須要配合的技術困難度較高，併發症危險性較高，只適用於血管擴張整形術及藥物無效之病例。
(三)藥物治療：因為上述方法無法使血壓完全恢復正常或者無法接受上述治療方法者仍須服用抗高血壓藥物治療，但須注意：兩側性腎動脈狹窄病人使用血管張力素轉化抑制劑或血管張力素受器阻斷劑藥物可能使腎功能更加惡化。
另外，以降血脂藥物控制高血脂症有助於改善動脈硬化腎血管病變的進行以及冠狀動脈心臟病的合併症。
總結而言，中老年人高血壓病患處處可見，但不要忘了定期評估腎功能，對難以控制的高血壓合併進行性腎衰竭病人應安排影像檢查以確定診斷動脈硬化性腎血管病變，早期給予適當治療，以防止它繼續惡化演變為末期腎衰竭及嚴重心衰竭。
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